מאמר נושא טיפים באבחון קליני מבני ותפקודי
מאת: עידן אברהמי, מרצה בקורס לאבחון וטיפול בבעיות אורטופדיות
במאמר זה אפרט חלק מהעקרונות הבסיסיים לאבחון בקליניקה שלנו כמטפלים במגע. ההתמקדות במאמר זה היא בבדיקה הפיסיקלית גופנית (שריר-שלד) של המטופל וחשוב מאוד להדגיש שזהו רק חלק מהאבחון הקליני שכולל גם תשאול אישי מקיף, היסטוריה אישית ומשפחתית של המטופל ובדיקות נוספות. בדיקות פיסיקליות לעולם לא יהיו הכלי האבחוני היחיד שלנו.
אבחון קליני בתרפיה מנואלית מכוונת בעיקר להערכה של מערכת שריר-שלד במטרה לזהות את המגבלה הגופנית המשמעותית שלשמה הגיע המטופל. באבחון קליני מבני (structural) הכלים שבהם משתמש המטפל הם: התבוננות, מישוש, ניקוש והאזנה. מתוך הכלים האלה, התבוננות ומישוש הם השימושיים ביותר. בעזרת כלים אלה מחפש המטפל את המגבלה הגופנית שהיא שינוי ו/או פגם תפקודי שקשור למבנה הגוף (עצמות, מפרקים, שרירים, פאסיה ומרכיבים וסקולרים ונוירולוגים שקשורים).
אפשר לחלק את האבחון של המגבלה הגופנית לשלושה חלקים: אסימטריה, טווח תנועה ואנורמאליות (חוסר תקינות או חריגות) של מרקם הרקמה.
ART=Asymmetry, Range of motion and Tissue texture abnormality.
בכל הקריטריונים הללו המטפל משווה תמיד בין מפרקים מקבילים כמו בגפיים, לדוגמה: בבדיקה של מפרק הכתף נשווה תמיד את הבדיקה לכתף השנייה.
כשאין מפרק מקביל, כמו במפרקי החוליות, נשווה בין שני צדי החוליות, לדוגמה: טונוס שרירים גבוה מימין או משמאל לחוליות או תנועתיות מוגבלת בסיבוב החוליות בהשוואה בין סיבוב ימינה לסיבוב שמאלה.(למתחכמים שביניכם: מבחינה עקרונית אנטומית למפרקי החוליות יש מפרק ימין ומפרק שמאל אך הם פועלים ביחד בו-זמנית ואי אפשר להפריד או לבדוק כל מפרק בנפרד).
אסימטריה: יכולה להיות מבנית או תפקודית של חלקים במערכת שריר-שלד לדוגמה: גובה כתפיים שונה, גובה רכס האיליום ומתאר ותפקוד כלוב הצלעות. המטפל מאבחן בעיקר על ידי התבוננות ומישוש.
טווח תנועה: נחפש שינוי בטווח ובאיכות התנועה של מפרק מסוים, מספר מפרקים או באזור שלם. השינוי יכול להתבטא בהגבלה בתנועה או בתנועתיות יתר. בנוסף להתבוננות ולמישוש יבצע המטפל בדיקות אקטיביות (המטופל עושה את התנועה במפרק בעצמו) ובדיקות פאסיביות (המטפל מניע את המפרק והמטופל פאסיבי).
אנורמאליות של מרקם הרקמה: המטפל מחפש ומעריך בעזרת התבוננות ומישוש שינוי באופי הרקמות הרכות של מערכת שריר-שלד (עור, פסיה, שריר, גיד, רצועה). ישנם תיאורים רבים להגדרת השינוי ברקמות, העיקריים והשימושיים ביותר הם טונוס גבוה (hypertonicity) שהוא משני לגירוי מוגבר של alpha motor neuron ושינויים בעור שהם תחת השליטה של הענף הסימפתטי במערכת העצבים האוטונומית (לדוגמה: לחות וקשיחות העור). יש לשים לב לסימני דלקת: חום, כאב, נפיחות ואדמומיות.
קואורדינציה(תיאום) עין/ יד:
כשאנו משתמשים בראייה להתבוננות, חשוב שנדע איזה עין דומיננטית יותר (כמו יד דומיננטית) כדי שנוכל להציב את המבט שלנו בצורה מדויקת יותר כשאנו מתבוננים במטופל. אז איך בודקים עין דומיננטית? להלן דרך פשוטה ומהנה.
1. מיישרים את שתי הידיים קדימה (מרפקים ישרים וכתפיים ב- 90 מעלות קדימה) ויוצרים עיגול קטן בעזרת האגודל והאצבע של שתי הידיים (שתי האצבעות והאגודלים יכולים להיות חופפים כדי ליצור עיגול קטן).
2. עם שתי עיניים פקוחות, להסתכל דרך העיגול הקטן שיצרתם בידיים על חפץ בקצה החדר. (לוודא שהעיגול קטן ככל שאפשר).
3. מבלי להזיז את הראש, לעצום את עין שמאל. במידה והחפץ נשאר במרכז העיגול שיצרתם אז עין ימין דומיננטית.
4. אפשר לחזור על הפעולה ולעצום את עין ימין. במידה ועין ימין היא באמת הדומיננטית, החפץ לא יהיה במרכז העיגול.
כשאנחנו מחפשים אסימטריה, חשוב שהעין הדומיננטית תהיה באמצע הדרך של שני החלקים האנטומיים שאנחנו בודקים (כתפיים לדוגמה).
מישוש בעזרת כפות הידיים:
חשוב להיות מודע לחלקי כפות הידיים השונים שמתאימים לבדיקות שונות.
כריות כפות הידיים מתאימות לבדיקת מתאר העור.
גב כף היד רגיש יותר לטמפרטורה. בדיקת חום/ קור של הרקמה.
כריות האצבעות רגישות לשינוי רקמתי של העור.
קצות האצבעות, בעיקר אגודל מתאימות למישוש עם מעט לחץ להערכת שינויים בעומק הרקמה.
והכי חשוב
כל התהליכים הנ"ל כרוכים בתרגול, ניסיון, בהקשבה ובמתן תשומת-לב למטופל.
בהצלחה,
עידן אברהמי
מרצה לאבחון וטיפול בבעיות אורטופדיות.
Reference:
Greenman's principles of manual medicine, fourth edition
Lisa Destefano D.O.
